Wypełnij formularz, aby uzyskać konsultacje

Z jakimi chorobami lub dolegliwościami zgłaszasz się do Zielonej Przychodni?*

Zostało 300 znaków

W jaki sposób dotychczas próbowałeś/aś poradzić sobie z wymienionymi wyżej chorobami/dolegliwościami? (przyjmowane leki, terapie)

Zostało 300 znaków

Wybierz lek (Wybierając konkretny lek upewnij się, że jest on dostępny). Finalna decyzja co do zastosowanego preparatu należy zawsze do lekarza.*

W jakim mieście planujesz realizować receptę?Postaramy się sprawdzić dostępność preparatów.

Zostało 300 znaków

Czy masz jakieś zdiagnozowane choroby współistniejące? (w tym: choroby przewlekłe, problemy psychiczne, choroby układu naczyniowo-sercowego)*

Tak

Nie

Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki/preparaty?*

Tak

Nie

Preferowana godzina kontaktu*

Możesz dołączyć dokumentację medyczną jeśli posiadasz (dokumentacja nie jest wymagana) lub wysłać pliki mailem (zakładka kontakt).

Dołącz pliki

Przeglądaj

Przeciągnij i upuść pliki tutaj

Upuść

lub Przeglądaj by wybrać plik

Twoje dane osobowe będą użyte do przetworzenia twojego zamówienia, obsługi twojej wizyty na naszej stronie oraz dla innych celów o których mówi nasza polityka prywatności.

Zgody*

Tak, oświadczam, że zgadzam się na leczenie z zastosowaniem konopi medycznych oraz że zostałem/łam poinformowany/a o możliwości wystąpienia działań niepożądanych podczas terapii.

Tak, oświadczam, iż jestem świadom/a ewentualnej osobistej odpowiedzialności prawnej za stosowanie leku w okolicznościach będących w sprzeczności z literą prawa takich jak prowadzenie auta.

Wypełnij formularz, aby uzyskać konsultacje

recepcja@zielonaprzychodnia.eu

+48 517 511 181

recepcja@zielonaprzychodnia.eu

+48 517 511 181

Pon - Pt: 9:00 - 21:00, Sob: 12:00 - 18:00