Pozostałe 3 wizyty zrealizujesz w późniejszym czasie – ich terminy ustalisz bezpośrednio z personelem przychodni podczas pierwszego spotkania.
Imię *
Nazwisko *
PESEL *
Numer telefonu *
Adres e-mail *
Kraj / region *Wybierz kraj/region…AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktydaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelauBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBoliwiaBośnia i HercegowinaBotswanaBrazyliaBrazzavilleBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBułgariaBurkina FasoBurundiChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDemokratyczna Republika KongaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEswatiniEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria PołudnioweGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKorea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesotoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgŁotwaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMjanmaMołdawiaMonakoMongoliaMontserratMozambikNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPanamaPapua-Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaPółnocna MacedoniaRepublika CzeskaRepublika DominikańskaRepublika Południowej AfrykiRepublika ŚrodkowoafrykańskaRepublika Zielonego PrzylądkaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSłowacjaSłoweniaSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSudanSudan PołudniowySurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTerytoria palestyńskieTimor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuelaWęgryWietnamWłochyWspólnota DominikiWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspa Świętej HelenyWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze (USA)Wyspy Dziewicze (Wielka Brytania)Wyspy Heard i McDonaldWyspy KokosoweWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieZjednoczone Królestwo (UK)Zaktualizuj kraj / region
Ulica *
Kod pocztowy *
Miasto *
Województwo / Region (opcjonalne)
Uwagi do zamówienia (opcjonalne)
Przekierujemy Cię na stronę wyboru metody płatności.
Przekierujemy Cię do formularza danych karty.
Przekierujemy Cię na stronę wprowadzenia kodu BLIK.
Your personal data will be used to process your order, support your experience throughout this website, and for other purposes described in our polityka prywatności.
Oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz kompletne, że nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Akceptuje regulamin usług. Regulamin Świadczenia Usług Medycznych oraz Politykę Prywatności. *
Zapoznałem się również z Regulaminem Serwisu oraz zawartymi w nim zasadami przetwarzania danych osobowych związanych z rejestracją, oświadczam także, że podane przeze mnie dane są prawidłowe. *
Chcę, aby podane przeze mnie informacje i dane osobowe zostały użyte w celu doboru odpowiedniej terapii w związku z tym proszę o wysłanie mail/sms zgodnie z oznaczeniem na formularzu. *
Oświadczam, że zgadzam się na leczenie z zastosowaniem konopi medycznych oraz jestem świadom/a ewentualnej osobistej odpowiedzialności prawnej za stosowanie leku w okolicznościach będących w sprzeczności z literą prawa takich jak prowadzenie auta. *
Chcę otrzymywać porady dotyczące zdrowia i promocje na podany adres e-mail.
